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超声联合神经刺激器双导向“捆绑征”髂筋膜阻滞联合骶丛阻滞

点击: 635  编辑:泛亚电竞-首页 时间:2020-10-12

本文作者对这种麻醉方法进行了近一年的临床应用,病例总数已超过100例。其中骶丛阻滞接受法是指“一分钟骶丛阻滞法”和骶旁坐骨平面(PIP)骶丛阻滞法。在此基础上,结合神经刺激器的双重引导,进一步提高麻醉效果和阻滞成功率。“系征”髂筋膜阻滞联合骶丛阻滞的实战经验分享如下,供参考。

“领结征”髂筋膜阻滞联合骶丛阻滞联合浅层喉罩麻醉是老年患者髋关节置换术最安全的麻醉方法。我认为临床麻醉选择多为腹股沟上韧带髂筋膜阻滞联合浅喉罩麻醉或两种阻滞联合浅喉罩麻醉。虽然有教师接受了椎管内腹股沟韧带上髂筋膜阻断的麻醉和镇静(主要是为了消除老年患者的紧张和恐惧),但处理和惩罚老年髋关节铰链骨折是临床麻醉的新常态,低阿片或阿片类药物去除率的患者术后也有可能快速、平静地享受舒适的医疗,符合ERAS对麻醉的要求。髋关节置换采用所谓的纯神经阻滞或纯神经阻滞联合纯静脉麻醉,可能存在阻滞不完全和术中管理困难的问题。外科医生质疑手术中肌肉松弛患者的身体运动并不适合所有患者。当然,该科的麻醉师更擅长采用纯神经阻滞进行髋关节铰链骨折手术,或者神经阻滞联合纯静脉麻醉保留自主呼吸手术中麻醉的惩罚。总之,围手术期麻醉管理的趋势是安静、简单、易于操作、可重复、安全、医患双方满意。当然,临床上既然有正常状态,就有特殊情况和特殊处理,就是患者并发症多,既不是全麻也不是椎管内麻醉。这时候神经阻滞显示出巨大的力量,配角变成第一英雄,对于区域内阻滞东西的人来说是一个亮点时刻。纯神经阻滞可以解决一些特殊患者的麻醉和外科医生的问题,但不是一般的做法,推广起来很困难。

引文6。许多教授就此方法进行了讲座,并在科普中解释说,本文讨论的超声神经刺激器双重引导下的“tie sign”髂腰肌阻滞联合骶丛阻滞方法是有效、安静的,适用于临床麻醉,尤其适用于老年患者、危重患者、特殊病例以及其他麻醉方法相对禁忌症的患者。

(2)前路腰丛阻滞,如临床常用的腹股沟韧带下髂筋膜阻滞,首先是股外侧皮神经和闭孔神经阻滞率低,其次是镇痛效果的有效性一直存在争议。一些学者甚至通过RCT研究证明,与安慰剂相比,两组之间没有显著差异。

近年来,超声引导下的周围神经阻滞发展迅速。麻醉师可以借助超声准确定位神经,提高麻醉质量,阻断成功率,实现准确麻醉。目前下肢周围神经阻滞多与其他麻醉方法联合使用或应用于术后镇痛。然而,基于神经阻滞麻醉方法的相关报道,如腰丛联合骶丛和坐骨神经阻滞的各种方法,都有许多局限性。

下肢手术(股骨粗隆间骨折除轮毂置换和闭合复位内固定外)特别适合于危重患者和全麻、腰麻相对禁忌的老年患者,遇到此类患者可首选此法。

作者:王,保定市第一中心医院麻醉科

4.如果由于阻滞不完全导致镇痛效果不理想,无禁忌者可联合喉罩气道实施浅全麻。组合

基于这种“领结征”(因其扫描图像类似于领结而得名),髂筋膜在国内外临床上得到广泛应用。它不仅大大提高了股外侧皮神经的阻滞率,而且证明了它能阻滞闭孔神经(阻滞概率约80%)。.因此,“蝴蝶结征”能有效地阻滞以腰丛为主的下肢主要分支,而骶丛由腰骶干L4~5和骶神经及尾神经的所有前支组成。主要分支为臀上神经、臀下神经、股后皮神经,阴部神经等骶丛分支,从盆壁、臀部、会阴、大腿后侧、小腿、足部肌肉及皮肤等处扩散,可发出多条短肌支控制梨状肌、闭孔内肌,方股等。作为一种麻醉方法,临床上常用的神经阻滞往往存在阻滞不完善的情况,这通常与股后皮神经和闭孔神经阻滞率低有关。因此,若想获得更为完善的下肢阻滞“领结征” 髂筋膜阻滞团结骶丛阻滞理论上是可行的的许多麻醉师已经将这种方法应用于临床麻醉,并证实这种方法是有效和安静的。

图1下肢神经支配区扩散

围手术期医学论坛

适应症(1)常用的腰丛后阻滞的宁静程度不能保证全脊髓麻醉或高位硬膜外阻滞的频繁发生。在笔者个人的临床经验中,硬膜外阻滞经常发生,但被误认为是腰丛阻滞的效果。一般腰丛阻滞需要30 ml政府麻药才能穿入硬膜外腔。可想而知,块体平面具有较宽的比力。

相关适应症:粗隆间骨折闭合复位内牢固术:臀上皮神经阻滞或离股骨大转子近端5 cm的局部浸润麻醉可有效缓解皮肤割伤疼痛。

髋枢纽置换术、膝枢纽置换术:科hub置换患者在镇静辅助下可顺利完成手术,但部分患者在正确的麻醉注射情况下仍存在镇痛不完全的情况。具体原因还有待探讨,可能与中枢神经支配庞大、阻滞不完善有关。建议此类手术患者在辅助喉罩下实施浅全麻。

镇静剂2。通过长期临床应用,0.33%罗哌卡因30~35 ml骶丛阻滞和0.4%罗哌卡因20 ml阻滞效果仅供参考。

局麻药的浓度和剂量:笔者使用的局麻药为1%罗哌卡因,有蝴蝶结征(沙漏征),髂筋膜阻滞,0.33%罗哌卡因30 ~ 35 ml骶丛阻滞,0.4%罗哌卡因20 ml。(3)在下肢手术中,尤其是骨科手术中,往往需要使用止血带临床实践来说明以前的神经阻滞方法在抑制止血带反应方面效果不佳,需要使用大量静脉注射药物来抑制这种反应或通过多点阻滞来缓解这种反应。另外,当我们遇到全麻和椎管内麻醉的相对禁忌症时,如特殊情况的患者或腰椎骨折合并肺部感染、胸腔积液的患者需要进行下肢手术(骨科创伤患者比较常见),我们需要一种安静、有效、简单的麻醉方法可供选择。

两处扫查方法与注射位置:如下图,“领结征”髂筋膜阻滞:,在耻骨结节和髂前上棘连线的外侧三分之一处的腹股沟韧带处垂直放置一个5-10兆赫的高频线阵探头,探头的中点在腹股沟韧带上方,以区分“蝴蝶结”标志。面内接收技术,采用22 G神经丛穿刺针从尾侧向头侧进针。针尖穿过髂筋膜时,采用水分散技术验收,确认注射位置正确,阴性回注后注射0.33%罗哌卡因30 ~ 35 ml。

图2“领结标志”扫描超声波探头位置和穿刺位置

图3对应的超声图像

图4对应的超声图像

注:这种剂量与浓度的组合,是反复应用后得出的具有适当比力和安静刻度的剂量,供参考。较轻的重量应根据情况进行调整。

图5 FI:髂筋膜DCIA:旋髂深动脉LA:局麻药扩散CRA:头侧CAU尾侧临床实战影像及局麻药正确扩散影像

超声团结神经刺激仪双重引导下骶丛阻滞:采用整形针刺法验证骶丛阻滞患者在阻滞生效后,在股骨大转子与髂后上棘连线的1/2处放置一个2~5 MHz的低频凸阵列探头,将探头向内向下移动,识别坐骨孔(骶骨和髂骨)、梨状肌和梨状肌深面的高回声结构为骶丛。与神经刺激器相连的穿刺针的初始刺激电流为1~1.5毫安,频率为2 Hz。面内技术用于从外部进入针头。当观察到腓肠肌收缩、背屈或跖屈时,刺激电流减小到0.4~0.5毫安,上述肌肉仍在运动,表明神经丛已到达目标。水分散技术验证针尖位置正确后,回吸,缓慢注入0.4%罗哌卡因20毫升。

图6骶丛扫描的初始超声探头位置

图7对应的超声波图像(超声波探头向内和向下移动之前)

图8骶丛扫描超声探头的位置

图9对应于超声波图像(在超声波探头向内和向下移动之后)

有兴趣在术后镇痛效果时间久、效果好对运动影响较小促进快速康复实践了ERAS理念进一步讨论的麻醉同事可以加微信号magic19879与本文作者讨论。

总结虽然专家和麻醉师做了科普,分享了本文提到的方法,但大部分内容都是理论讲解。笔者着重从临床应用的角度分享该方法的临床经验和围手术期管理,希望能给大家提供一些支持,仅供参考。

指导专家:柴斌,厦门大学中山医院麻醉科;苏州大学第二医院麻醉科/疼痛科倪勇

3.这种方法成功实施后,需要20~30分钟才能完成膝盖以上的阻挡,特别是在隐神经支配.地区

如图所示,这种方法对运动的影响较小,可能与罗哌卡因使用浓度低及其运动知觉分散的特点有关。术后镇痛的优势无需过多讨论,有利于骨科下肢手术患者的早期康复,形象地促进快速康复,缩短住院时间。电子逆向拍卖的概念已经得到实践。

图5 FI:髂筋膜DCIA:旋髂深动脉LA:局麻药扩散CRA:头侧CAU尾侧临床实战影像及局麻药正确扩散影像

右美托咪定联合小剂量丙泊酚(或其他镇静药物)可以一方面消除药物,阻止大剂量丙泊酚引起的呼吸抑制,另一方面阻止大剂量右美托咪定引起的高血压。术中镇静需要使用这种麻醉方法,因为只有患侧被阻断,健康侧仍能正常活动,以免影响手术的实施。具体剂量取决于镇静效果的调整。

我们的临床经验:1。超声神经刺激器双重引导下的“Tie征”髂胫束阻滞和骶丛阻滞简单、安静、有效,特别适用于其他麻醉方法禁忌者或老年危重患者。

5.强烈建议超声联合神经刺激器双重引导,可提高阻滞成功率,减少神经损伤等并发症的发生。

袁泉:新青年麻醉论坛

作者乐成将“领结征”髂筋膜阻滞和骶丛阻滞技术应用于下肢手术,证明该方法有效,止血带反映了临床经验。但这种方法并不是作为一种尺度方案,准确的下肢区域阻滞有很多技术方法。这个技术组合有点像大炮。下肢手术基本在范围内,但是最好的阻断方案。有的老师不喜欢大炮,但是喜欢偷袭步枪。有的老师喜欢纯感觉块,不喜欢运动块。所以很多最熟练的麻醉方法都是最好的选择,仅作为个人临床经验供你参考。

下肢手术中最困难的区域阻滞是髋关节置换中的区域阻滞。现在认为理想的区域阻滞方案是T11椎旁阻滞、L1~4神经根阻滞和骶丛阻滞,或者T11椎旁阻滞、腰丛后阻滞和骶丛阻滞。然而,椎旁阻滞和腰丛后阻滞在临床应用中不能保证宁静,手术量相对较大。既然是区域性阻滞技术,那么就会出现神经阻滞不完全的概率,就像夏天蚊子会飞进蚊帐一样。因此,临床上安全、简便、易行的麻醉方案可以广泛推广。

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